Wolff-Parkinson-White syndroom (WPW) – ECG Academie (2024)

Het Wolff-Parkinson-White syndroom of WPW is dus een pre-excitatie syndroom. Patiënten met WPW hebben een (congenitale) accessoire bundel en episoden van aritmie waarbij deze bundel betrokken is. Een supraventriculaire impuls kan zowel via de AV-knoop als de accessoire bundel richting de ventrikels. De accessoire bundel kan in staat zijn om zowel van atrium naar ventrikel als andersom te geleiden, maar ook een enkele route. Geleiding van atirum naar ventrikel noemen we antegraad, van ventrikel naar atrium noemen we retrograad.

Op de plek waar de impuls via de accessoire bundel de ventrikel binnenkomt zal de depolarisatie starten. Dat gaat vertraagd en zorgt voor een andere QRS-morfologie dan wanneer de depolarisatie gewoon via het normale geleidingssysteem verloopt. Het resultaat is uiteindelijk een wat verbreed QRS met een ‘slurring‘ of notch in het stijgende been van de R-top. Dat noemen we een deltagolf. De deltagolf is hét kenmerk van pre-excitatie.

Het QRS-complex is uiteindelijk een soort fusiecomplex van de depolarisatie via het normale geleidingssysteem en via de accessoire bundel. Zoals zojuist werd uitgelegd vindt bij mensen met een accessoire bundel niet altijd de geleiding plaats via deze bundel. Wanneer dit niet het geval is zal er dan ook geen afwijkende QRS-morfologie. Die zien we alleen wanneer de geleiding via de accessoire bundel plaatsvindt.

Gezien de depolarisatie afwijkend verloopt bij pre-excitatie, zal ook de repolarisatie afwijkend verlopen. Dit leidt tot verandering in het ST-segment en de T-top morfologie. Dit uit zich als disconcordante ST-T afwijkingen. Bij een positief QRS en positieve deltagolf kun je bijvoorbeeld ST-depressie met een negatieve T-top zien en vice versa. Ook hiervoor geldt dat dit alleen te zien is wanneer de impuls via de accessoire bundel loopt.

• Verbreed QRS
• Slurring/notch in het stijgende been van de R-top = Deltagolf
• Korte PR-interval
• Disconcordante ST-T segmenten

Type A versus type B

Bij WPW kennen we een onderscheid op basis van de locatie van de accessoire bundel, waarover we in het artikel over pre-excitatie de diepte in zijn gegaan. Een linkszijdige accessoire bundel kennen we als WPW type A, bij een rechtszijdige bundel spreken we van type B.

Zoals in het artikel over pre-excitatie beschreven, kijken we vooral naar afleiding V1 om te bepalen waar de locatie van de bundel is. Afleiding V1 is de meest rechts gelegen precordiale afleiding, wat wil zeggen dat als deze een positieve deltagolf heeft en een positief QRS (ofwel R>S), hij de vector naar zich toe ziet komen. Vanuit links dus. Dat pleit dus voor een links gelegen accessoire bundel, ofwel type A WPW. Zie je in afleiding V1 (en V2) negatieve deltagolven, pleit dat voor een rechts gelegen bundel en dus type B WPW. We zien dan juist in links gelegen afleidingen zoals I, AvL en V5, V6 een positieve deltagolf.

Geschiedenis

Het eerste voorbeeld van WPW dat werd gepubliceerd is afkomstig uit 1909: toen heette het nog geen WPW, toen was het zelfs nog niet ontdekt. August Hoffmann publiceerde in het Muenchener Medizinische Wochenschrift (zie afbeelding hieronder) een voorbeeld van wat we nu kennen als WPW.

In 1913 werd door Albert Frank Stanley Kent een verbinding tussen het rechter atrium en rechter ventrikel beschreven, kortom een accessoire bundel. Hij omschreef:

‘The muscular connection between auricle and ventricle in the heart of man is not single and confined to the A.V. bundle, but it is multiple. One point at which a muscular connection between auricle and ventricle exists is situated at the right margin of the heart. The coordinated action of the chambers of the heart is to some extent dependent upon the integrity of muscular connections other than that which exists in the A.V. bundle. It is proposed, for purposes of identification, to refer to the connection described as the “right lateral auriculo-ventricular” connection.‘

In datzelfde jaar werden door Cohn & Fraser de deltagolf en korte PR-interval omschreven. In 1921 beschreef Alfred Wedd 6 casussen met paroxysmale tachycardie, waarbij 2 van de 6 patiënten een deltagolf en korte PR-interval lieten zien. In 1929 werd er door Francis Bach een boek uitgebracht waarin hij een ECG uit 1914 beschreef met een “atypische golf” in afleiding II.

Geschiedenis II: Wolff, Parkinson & White

Vervolgens komen we terecht in het jaar 1930. Louis Wolff, John Parkinson en Paul Dudley White publiceren elf casussen uit bovenstaande onderzoeken met de titel: ‘Bundle Branch Block with Short P-R Interval in Healthy Young People Prone to Paroxysmal Tachycardia.’ Zij dachten echter (ten onrechte) dat het verbrede QRS met deze morfologie een bundeltakblok betrof. Dit werd in 1933 gecorrigeerd door Wolferth & Wood, die beschreven dat de morfologie verklaard werd door de afwijkende route die de impuls aflegt via de accessoire bundels.

Zij omschreven: ‘…an actual acceleration of the passage of the impulse from the auricle to a section of the ventricle…in keeping with the possibility that an accessory pathway of AV conduction such as described byKent (1913)between the right auricle and right ventricle could be responsible for the phenomenon manifested by these cases.’

De term ‘deltagolf‘ stamt uit 1944, toen Marcel Segers uit België samen met zijn collega’s J. Lequime and H. Denolin beschreven: ‘… deformation of the PQ segment is the result of a supplementary electrical deflection that we propose to callΔ‘.

Segers en zijn collega’s dachten echter wel dat de deltagolf een losse, autonome golf was tussen de P-top en het QRS-complex. Ze legden wel uit dat de golf zich kon samenvoegen met het opgaande deel van het QRS-complex. Op de afbeeldingen hieronder zie je hoe Segers en zijn collega’s het zagen.

Afbeelding A op de onderste afbeelding beeldt de deltagolf af als een kleine verhoging van de basislijn tussen de P-top en het QRS-complex. Afbeelding B laat de autonome deltagolf zien en laat ook zien waar volgens hen het QRS-complex begon (bij de Q). Afbeelding C beeldt de deltagolf af als onderdeel van het QRS, waarbij de Q-golf wel de deltagolf en R-top onderscheidt. De stippellijn laat zien hoe de deltagolf eigenlijk verder door zou lopen als er geen QRS was. In afbeelding D zijn de deltagolf en het QRS gefuseerd als één groot complex.

In 1951 werd door Paul White onderkend dat de QRS-morfologie niet te maken had met bundeltakblok maar met de afwijkende route die de impuls aflegt via de accessoire bundel. Hij noemt deze geleidingsstoornis: “An odd electrocardiograhic anomaly, probably congenital in origin…”.

Inmiddels is pre-excitatie en WPW een stuk beter gedocumenteerd en is het mogelijk om de accessoire bundel middels catheterablatie te ‘dichten’.

Aritmie

Patiënten met WPW hebben naast een accessoire bundel ook last van episoden van aritmie. Er kan een aritmie ontstaan waarbij de impuls circuleert door atrium en ventrikel en zowel de AV-knoop als accessoire bundel gebruikt: de atrio-ventriculaire re-entry aritmie (AVRT). Een andere veel voorkomende vorm van aritmie bij mensen met WPW is atriumfibrilleren met geleiding via de accessoire bundel. Iets minder vaak komt atriumflutter voor bij mensen met WPW. Het gevaar hierbij is dat er sprake is van een hoge atriale frequentie welke dus ook in een hoge frequentie wordt doorgegeven aan de ventrikels omdat er niet de ‘veiligheid’ van de AV-knoop tussen zit, welke de frequentie kan remmen. Het gevolg kan een tachy-aritmie met weinig tot geen output zijn, zoals ventrikeltachycardie en ventrikelfibrilleren. Wanneer niet wordt herkend dat het gaat om een patiënt met WPW kan het gebeuren dat er anti-aritmica worden toegediend welke asystolie tot gevolg hebben.

AF en WPW

Atriumfibrilleren bij WPW is te herkennen aan een snel, irregulair ritme met verbreed QRS. Makkelijk te onthouden als FBI: Fast, broad, irregular. Er worden ontzettend hoge ventriculaire frequenties gehaald, veel hoger dan wanneer de geleiding via de AV-knoop gaat. Er is ook een kleine variatie in QRS-morfologie te zien, dit kan per slag wisselen. De hartas kan normaal zijn en blijft stabiel.

Hieronder zien we twee voorbeelden van atriumfibrilleren in combinatie met WPW. We zien een snel, onregelmatig ritme met verbreed QRS. Er is een linker bundeltakblok morfologie, echter zien we veranderingen in de QRS-morfologie en dat past niet bij een écht LBTB. Ook zien we dat de hartfrequentie op sommige plekken tegen de 300/min loopt en de AV-knoop kan dat tempo niet bijbenen, dus dat pleit allemaal tegen ‘gewoon’ AF met een LBTB en pleit voor AF met WPW. Bij het onderste voorbeeld zien we enkele slagen met smalle QRS-complexen (V1-V3), wat pleit voor intermitterende geleiding via de AV-knoop in plaats van de accessoire bundel.

Behandeling AF bij WPW

De behandeling van AF bij WPW bestaat relatief laagdrempelig uit elektrische cardioversie, gezien het grote risico op ventrikelfibrilleren. Gezien de geleiding via de accessoire bundel gaat hebben middelen die op de AV-knoop werken niet de voorkeur (Adenosine, Digoxine, Verapamil, Betablokkers), ook gezien deze het risico op verergering van de aritmie met zich meebrengen. De voorkeur gaat hier uit naar Ibutilide maar ook middelen als Flecainide en Procainamide kunnen worden gebruikt.

Voorbeelden intermitterende geleiding

Op de afbeeldingen hieronder zien we nog twee voorbeelden van intermitterende geleiding. We zien een basisritme met smalle QRS-complexen, onderbroken door een aantal slagen met een verbreed QRS. Je zou geneigd kunnen zijn te denken aan extrasystolen (PVC’s), echter zien we in de slagen met verbreed QRS mooie deltagolven (duidelijk in V2-V3, maar ook aanwezig in de andere afleidingen) en dat pleit dus voor geleiding via een accessoire bundel.

Voorbeeld casus

We gaan aan de hand van een casus nog naar een voorbeeld van WPW kijken. Het gaat hier om een 33-jarige man welke tijdens een potje tennis plots benauwd en duizelig werd. De ambulance heeft twee ECG’s gemaakt: een bij aankomst en de tweede werd 7 minuten later gemaakt.

We zien op dit ECG duidelijk een sinusritme in een frequentie van 78/min. Er is een normale hartas en er vallen wat geleidingstijden betreft een korte PR-interval (110 msec) en verbreed QRS (120 msec) op. We zien door het ECG op meerdere plekken ST-depressies (rode pijlen): afleiding II, III, AvF en V2-V5. Er is lichte ST-elevatie in AvR en AvL. Er is een deltagolf (groene pijlen) in II, III, AvF en V2-V6.

Verder zien we een negatief QRS in AvL, een pseudo-infarct patroon. Je zou namelijk kunnen denken aan R-top verlies en Q-vorming in AvL ten gevolge van een infarct. In werkelijk is dit een negatieve deltagolf. In afleiding V1 zien we een prominente R-top, ofwel een vroege R-top progressie. Dit zou kunnen passen bij rechter ventrikel hypertrofie, echter ook dit is passend bij pre-excitatie. Er is dus een pseudo-RVH patroon.

We kijken hier naar een ECG passend bij WPW, specifiek type A. Er is namelijk een R>S in V1 met positieve deltagolf, ofwel de vector loopt richting afleiding V1. Deze zit rechts precordiaal, dus de accessoire bundel zit links, ofwel type A WPW. Het pseudo-infarct en pseudo-RVH patroon kunnen passen bij de WPW (Khan et al). De ST-segment afwijkingen kunnen passen bij WPW, echter dien je hier ook infarcering uit te sluiten.

Dit tweede ECG is beduidend anders dan het eerste. Ook hier een sinusritme, frequentie 72/min De hartas is normaal en ook hier zijn de PR-interval (200 msec) en QRS-duur (100 msec) genormaliseerd. Er is hele subtiele concave ST-elevatie in V1-V3, en we zien U-golven in V2-V4. In afleidingen III en V3 zit er een notch in het QRS-complex en er is een Q-golf in AvL. De bevindingen zijn dus iets anders dan op het eerste ECG, maar bovenal zijn de kenmerken van pre-excitatie verdwenen! Er is hier dus sprake van intermitterende pre-excitatie bij een patiënt met WPW type A.

Video

Vind je het fijner om alles uitgelegd te krijgen in plaats van een artikel lezen? Bekijk dan onderstaande video! Daarin leg ik alles rustig uit.

Afsluiting

Bedankt voor het lezen van dit artikel. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!

Categorized in:

Tagged in:

Aritmie, Eponiem, Pre-excitatie, Ritme, WPW